四川省卫生计生委 四川省财政厅关于

川卫办发〔2014〕296号

四川省卫生计生委  四川省财政厅关于

调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知

各市（州）卫生局、财政局，扩权县卫生局、财政局，新农合省级定点医院：

为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用绩效，充分发挥新农合制度杠杆作用，推动分级诊疗制度的建立和实施，推进解决群众“看病难、看病贵”问题，现将有关事项通知如下:

一、建立健全新农合基层首诊和双向转诊制度

（一）基层首诊与双向转诊。

我省参加新农合群众就医时，应做到基层首诊，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。

因病情需要须转入上级定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转院证明；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复。

（二）双向转诊医疗费用报销。

转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；转入下级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线不再另外收取；相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

（三）越级转诊医疗费用报销。

越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，但报账时须提供转院手续，否则视为自动放弃新农合报销权益，发生的医疗费用不予报销。因急诊越级诊治的患者，须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。

（四）外出务工、探亲等人员医疗费用报销。

在外出务工、探亲等人员患病，也应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告，办理登记备案手续。

在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后在医院窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后凭务工证明（工作单位出具）或探亲证明（亲属居住地社区居委会或村委会出具）、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）、统筹地新农合管理经办部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合补偿；县级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。

未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和执行逐级转诊的患者所发生医疗费用新农合不予报销。

二、实行新农合住院补偿费用总额预付分类管理制度

（一）基金划分。

新农合统筹基金分为三个部分：一是结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的l5％(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25％(含风险基金)。二是门诊统筹基金。原则上控制在年度筹资总额扣除补提风险基金后的25％以内，其支出包括普通门诊、特殊病种大额门诊、一般诊疗费及县级公立医院实施取消药品加成后的门（急）诊诊查费等。三是住院统筹基金。即为扣除上述结余基金、门诊统筹基金等部分后的剩余基金。

（二）预算管理。

实行新农合住院补偿基金总额控制的地区，要根据上一年度定点医疗机构的实际发生情况，结合新农合年度筹资标准、补偿标准等因素综合确定当年对定点医疗机构的总额预算额度。

原则上对中央和省级定点医院基金补偿总量实现“0”增长；对市级定点医院基金补偿总量增长控制在5％左右；对县、乡两级定点医院基金补偿总量增长可达15％左右。三州及边远少数民族地区市、县两级定点医院基金补偿总量在上述幅度基础上可适度提高。

（三）基金拨付。

年度基金预算实行“分期预拨、年终结算”的方式支付，按月或按季度将每月（季度）70％左右的预算额度预拨给定点医疗机构。年终结算前，应对定点医疗机构进行全面考核，根据全年住院人次、次均住院费用、实际补偿比例等关键指标的合理性和其他重点指标的考核结果，最终确定当年基金应支付的合理额度。

三、进一步加大新农合相关政策宣传力度

新农合患者基层首诊、双向转诊等政策规定，自2014年10月1日起施行。各地新农合管理部门务必按照相应管理权限，及时在报刊、电视台等媒体及新农合定点医院显著位置进行政策宣传或公告；同时，按照《四川省新型农村合作医疗知识手册（样本）》，结合当地工作实际，完善内容并广泛宣传；有条件的地区，可结合自身条件，进一步拓宽宣传渠道，确保相关政策家喻户晓。

在2015年新农合筹资环节中，要面对面地与参合群众就分级诊疗特别是与之配套的新农合报销政策进行宣传，确保参合群众对政策调整的知情权。结合《新型农村合作医疗证》存量情况，逐步将分级诊疗、新农合报销政策、参合群众权力义务等作为新印制《新型农村合作医疗证》附录的内容，将宣传融入新农合日常工作。

 附件：四川省新型农村合作医疗知识手册（样本）

 四川省卫生计生委        四川省财政厅

                            2014年9月12日

四川省新型农村合作医疗知识手册（样本）

（一）什么是新农合制度？

新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

（二）参加新农合有何好处？
    俗话说“不怕穷，就怕病”。新农合制度是党和政府为减轻农民群众“因病致贫、因病返贫”现象，提高其健康水平而设计的一项惠民制度。参合了，个人看病有保障，个人无病做善事。从目前筹资和补偿标准看，个人缴费是小块，政府补贴是大头，年度最高补偿达十万元。如2014年个人缴费70元、政府补助320元、年度最高补偿不低于10万元。
    （三）哪些人可以参加新农合？
    常住户籍在农村的群众均可自愿参加，并以家庭为单位参加户籍地新农合制度；外出务工人员凭参加就业地职工医疗保险和城镇居民医疗保险的凭证，不再参加户籍地新农合制度。
    （四）新农合患者首次门诊应到哪里去看病？门诊医疗费用如何报销？
    常见病病人门诊应做到基层首诊，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：

村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院（市辖区的区级公立医院）、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。

就诊时主动出示参合证，其门诊医疗费报销额度受年度最高报销额限制。
    患特殊疾病（具体病种以参合地公布的补偿方案为准）参合患者门诊治疗应按规定到乡或县新农合经办机构申请、备案，并到指定医疗机构就诊，相关门诊费用按规定比例报销。

（五）新农合患者应到哪里去住院?住院费用如何报销？
    参合患者住院应做到基层首诊。因病情需要须转入上级新农合定点医院治疗，应由所住院医疗机构出具转院证明。患者凭转院证明、本人身份证（特殊情况可用户口簿）、参合证等证件和医院规定资料办理入院。住院时所用姓名必须与身份证、参合证等内容相符合。

新农合年度缴费结束后出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明，享受统筹地新农合补偿政策。
    患者康复出院，凭住院结算发票、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）等相关手续到医院新农合窗口办理报销手续，签字确认后领取新农合报销款。
    （六）双向转诊患者住院费用如何报销？
    因病情需要，由下级新农合定点医院出具转院证明，转入上级定点医院治疗；病情缓解后，经上级新农合定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复。凡转入上级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；转入下级新农合定点医院治疗的患者，住院起付线不再另外收取；相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，但报账时须提供转院手续，否则视为自动放弃新农合报销权益，发生的医疗费用不予报销。因急诊越级诊治的患者，须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。

省内异地就医即时结算系统运行前，患者出院后凭转诊证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）、统筹地新农合管理部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合报销。

省内异地就医即时结算系统运行后，患者凭上述资料在就诊医院指定窗口办理新农合报销。

（七）异地务工、探亲等患者住院费用如何报销？

在外地务工、探亲等人员患病，也应做到基层首诊，并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告，办理登记备案手续。

在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后在医院窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院，出院后凭务工证明（工作单位出具）或探亲证明（亲属居住地社区居委会或村委会出具）、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（复印件需加盖就诊医院医务部门公章）、参合证、患者或代办人身份证（特殊情况可用户口簿）、统筹地新农合管理经办部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合补偿；县级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。

未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和执行逐级转诊的患者所发生医疗费用新农合不予报销。

（八）四川省新农合报销政策如何？（各地可公布统筹地补偿政策）

2014年度四川省指导性补偿政策如下：

（九）重大疾病有何报销政策？

儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病和先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病患者，在定点医疗机构救治且符合民政救助条件的，新农合按定（限）额费用标准全额报销；非民政救助对象患者按定（限）额费用标准的85％给予报销。

终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18种重大疾病在定点医疗机构救治，新农合按定（限）费用标准的70％（三级医院）或75％（二级医院）给予报销。

儿童苯丙酮尿症患者在定点医疗机构救治，新农合按限额费用标准的70％给予报销。

（十）大病医疗保险有何补偿政策？

城乡居民大病医疗保险（含新农合大病医疗保险）试点地区，参合人员在新农合普通补偿政策基础上，个人合规医疗费用负担超过一定标准（具体以统筹地公布方案为准）的部分，承办大病医疗保险的商业保险公司将按规定比例再次给予报销。

（十一）四川省新农合省级定点医院有哪些？

1.省内省级定点医疗机构（22家）：四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川大学华西口腔医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、四川省第四人民医院、四川省第五人民医院、四川省妇幼保健院、四川省骨科医院、四川省白内障专科医院、四川省中医药科学院附属医院（四川省中西医结合医院）、四川省中医药科学院中医研究所（四川省第二中医院）、成都中医药大学附属医院（四川省中医院）、泸州医学院附属医院、泸州医学院附属中医医院、泸州医学院附属口腔医院、川北医学院附属医院、成都医学院第一附属医院、中国人民解放军成都军区总医院、中国人民解放军第452医院、武警四川总队成都医院、四川省八一康复中心（四川省康复医院）。

备注：因“四川省医学科学院附属医院”已由简阳市搬迁至龙泉驿区洪河镇，目前名称为“四川省人民医院洪河病区”，纳入四川省人民医院定点管理。

2.省外省级定点医疗机构（4家）。北京市海淀区羊坊店医院、北京市朝阳区第二人民医院、广东省东莞市厚街医院、广东省东莞市塘厦医院。

（十二）参加新农合同时参加其它保险能否报销？
    参加新农合同时参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的患者，按照国家财政部解释，因均有财政补助，群众只能选择一方参保、一方受益。

参加新农合同时参加商业保险的患者，双方均可补偿报销，但新农合管理部门需收取住院结算票据原件。
    （十三）参合人员不得有哪些行为？
    参合人员不得出租、出借参合证；不得伪造医疗文书、证明或票据；不得隐匿、销毁证据，干扰新农合调查工作。对上述行为，统筹地新农合管理部门有权取消当年度受益资格，情节严重涉嫌违法违纪的，移交司法部门处理。

温馨提示：上述涉及的具体补偿政策和要求，均以统筹地公布的补偿方案为准。